Ich (Verfügende/r): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, geboren am  _ _ _ _ _ _ _ _ _, wohnhaft in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,

Vorwahl: _ _ _ _ _ _ _ Telefon: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,

bestimme hiermit vorsorglich für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann:

A. Exemplarische Situationen, in denen die in B folgenden Festlegungen 1 – 5 gelten:

Hier sind nur mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit »aussichtslose« Situationen abgedeckt.
Sie können alle Situationen auswählen.

Wenn ich ...

... mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess oder Endstadium einer unheilbaren tödlich verlaufenden Krankheit befinde und einwilligungsunfähig bin.

... in Folge einer (unerwartet eingetretenen) schweren Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen und bewusst mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach ärztlicher Einschätzung und Erfahrung aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren habe. Dies gilt auch, wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Es ist mir bewusst, dass bei Dauerbewusstlosigkeit oder bei wachkomaähnlichen Zuständen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und ein Aufwachen nicht ganz sicher auszuschließen ist.

... bei weit fortgeschrittenem Hirnabbauprozess – bei Demenzerkrankung z. B. nach dem Alzheimer-Typus – auch mit ausdauernder Hilfeleistung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

Weitere Situation von Einwilligungsunfähigkeit, für die meine folgenden Festlegungen gelten sollen (in eigenen Worten):
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Beispiele:
Wenn schwere körperliche Dauer­schä­den bzw. bleibende Pfle­ge­be­dürf­tig­keit absehbar sind.
Wenn ich x Tage, Wochen oder Monate nicht einwilligungsfähig bin.
Anmerkung: Mehr als drei Monate kann man i. d. R. nicht ohne künstliche Ernährung am Leben erhalten werden.

B. Festlegungen 1 – 5 zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter medizinischer Maßnahmen

1. Unverzichtbare Basisversorgung, Schmerz- und Symptombehandlung

Neben menschenwürdiger Unterbringung, Zuwendung und Körperpflege sind Schmerzen und andere belastende Symptome wie Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe u. a. fachgerecht zu lindern. Das Stillen von Hunger- und Durstempfinden soll so lange wie möglich auf natürliche Weise erfolgen, ggf. mit Hilfe (Handreichung) bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.

Wenn Schmerzen oder Atemnot in den oben unter A genannten Situationen nicht anders zu lindern sind: Sollen dann auch bewusstseinsdämpfende Mittel verabreicht werden?

JA: Dann wünsche ich auch bewusst­seins­dämpfende Mittel.

Die unwahrscheinliche Nebenwirkung einer – ärztlicherseits ungewollten – indirekten Verkürzung meiner Lebenszeit nehme ich in Kauf.

NEIN: Ich wünsche eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, aber keine Mittel, die zur Dämpfung des Bewusstseins führen können. Auch eine indirekte Verkürzung meiner Lebenszeit lehne ich ab.

2. Lebenserhaltende Maßnahmen in den unter A genannten Situationen?

JA: Alles medizinisch Mögliche soll getan werden, um mich am Leben zu erhalten, solange solche Maßnahmen ärztlicherseits nicht als sinnlos bewertet werden.

NEIN: Dann keine lebenserhaltenden Maßnahmen mehr wie z. B. Dialyse (Blutwäsche) u. a. bzw. schon eingeleitete Maßnahmen sollen eingestellt werden.

Dann keine künstliche Beatmung bzw. eine schon eingeleitete soll eingestellt werden, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung von Atemnot erhalte.

3. Künstliche Ernährung in den unter A genannten Situationen?

JA: Wenn ich selbst auf natürliche Weise nichts mehr zu mir nehmen kann.

 NEIN: Dann keine künstliche Ernährung mehr, unabhängig von der Form der Zuführung (z. B. Magensonde durch Nase oder Bauchdecke/venöse Zugänge).

Dann auch keine künstliche Flüssigkeitszufuhr mehr, es sei denn, sie ist – in vermindertem Maße – palliativmedizinisch angezeigt. Auf die fachgerechte Mundpflege und -befeuchtung ist besonderer Wert zu legen.

4. Antibiotika/Blutbestandteile u. a. Mittel zur Lebensverlängerung in den unter A genannten Situationen?

JA: Ich wünsche diese Mittel, falls damit mein Leben verlängert werden kann.

NEIN: Ich erlaube diese Mittel nur, falls sie zur Linderung meiner Beschwerden erforderlich sind.

5. Versuche zur Wiederbelebung bei akutem Herz-/Kreislaufstillstand in den unter A genannten Situationen?

JA: Ich wünsche in jedem Fall Versuche zur Wiederbelebung.

NEIN: Dann keine Versuche zur Wiederbelebung mehr.

Ein Notarzt soll dann nicht verständigt werden.

C. Weitere Angaben für meine Patientenverfügung

6. Sonstige Behandlungssituationen/Wiederbelebungsversuche allgemein UNABHÄNGIG von den Situationen, die unter A genannt sind

Versuche zur Wiederbelebung nach Herz-Kreislaufstillstand sowie intensivmedizinische Eingriffe lehne ich in jedem Fall heute schon ab (d. h. nicht nur in den unter A genannten Situationen).

Versuche zur Wiederbelebung wünsche bzw. akzeptiere ich heute prinzipiell, aber nur unter dieser Bedingung:

Sie erfolgen innerhalb von ca. fünf Minuten nach dem Herz-Kreislauf-Stillstand (und haben deshalb voraussichtlich keine dauerhaften Gehirnschäden zur Folge) und/oder

Der Herz-Kreislauf-Stillstand ist im Rahmen von geplanten medizinischen Eingriffen aufgetreten (z. B. bei Operationen, zu denen ich selbst mein Einverständnis gegeben habe).

Ich füge ein Zusatzblatt »Was mir wichtig ist« bei, z. B. mit meinen Vorstellungen zu einem (noch) lebenswerten Leben. Dieses dient auch als Interpretationshilfe für Situationen, die hier nicht aufgeführt sind bzw. die Abwägungen erforderlich machen.

Solange Aussicht besteht, dass mir ein lebenswertes, umweltbezogenes Leben ermöglicht werden kann, erwarte ich die Ausschöpfung aller Mittel zur Lebenserhaltung inkl. intensivmedizinischer Maßnahmen.

7. Gewünschter Aufenthaltsort am Lebensende

Ich möchte

wenn irgend möglich in meiner vertrauten Umgebung verbleiben.

zum Sterben in ein Hospiz verlegt werden.

bei Komplikationen am Lebensende in ein Krankenhaus verlegt werden.

dort sein, wo meine Würde, Versorgung und Selbstbestimmung am besten gewahrt sind.

8. Gewünschter Beistand am Lebensende (spirituell, menschlich, fachlich)

Vertreter/in der folgenden Kirche / Religions- oder Weltanschauungs­gemein­schaft: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

Hospiz- oder Palliativdienst: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

Ärztin oder Arzt meines Vertrauens: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

Sonstige Personen (die nicht zu Ihrem unmittelbaren Lebensumfeld gehören): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .

Ich möchte ggf. die Unterstützung einer fachlich qualifizierten Hinterlegungsstelle für Patientenverfügungen in Anspruch nehmen.

9. Zur Durchsetzung und Verbindlichkeit / Auslegung und Entscheidung

Dieser Patientenverfügung wird eine Vollmacht für gesundheitliche Angelegenheiten (sogenannte Gesundheitsvollmacht oder Patientenanwaltschaft) beigefügt.

Ich erwarte, dass die/der von mir Bevollmächtigte für die Durchsetzung meiner Patientenverfügung sorgt. Sie/er soll – nach ärztlicher Aufklärung – das »letzte Wort« über medizinische und pflegerische Maßnahmen haben.

Diese Patientenverfügung gilt verbindlich. Solange ich sie nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Situation eine Änderung meines Willens unterstellt wird.

Wenn bei den behandelnden Ärzt/inn/en, dem Behandlungs-/Pflegeteam oder meinem Vertreter aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderer Äußerungen Zweifel aufkommen, ob ich an meiner Patientenverfügung noch festhalten möchte, dann ist mein mutmaßlicher aktueller Wille zu ermitteln.

10. Erlaubnis zur Organspende nach Hirntod?

JA: Ich stimme einer Organentnahme zum Zweck der Transplantation zu. Intensivmedizinische Maßnahmen zur Vorbereitung der Organentnahme sind dann erlaubt.

NEIN: Ich lehne eine Entnahme meiner Organe ab.

11. Bevollmächtigung von Vertrauensperson(en) für die spätere Vorlage der Patientenverfügung

Ich möchte in einer Vorsorgevollmacht für gesundheitliche Angelegenheiten (»medizinische Patientenanwaltschaft«) folgende Person(en) bevollmächtigen, meinen hier zum Ausdruck gebrachten Willen zu vertreten, wenn ich dazu nicht mehr in der Lage bin:

1. Bevollmächtigte(r):

Vorname Nachname: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vorwahl: _ _ _ _ _ _ Telefon: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PLZ Ort: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Straße & Nr.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. Bevollmächtigte(r):

Vorname Nachname: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vorwahl: _ _ _ _ _ _ Telefon: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PLZ Ort: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Straße & Nr.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Weitere Vorsorgeformulare erwünscht?

Ich habe vor, neben der Gesundheitsvollmacht auch eine (Vorsorge-)Vollmacht für finanzielle und sonstige Rechtsgeschäfte auszustellen.

Die oben genannten Personen sollen mich auch in finanziellen und rechtsgeschäftlichen Angelegenheiten vertreten.

Ich bitte um ein Betreuungsformular, da eine Vertrauensperson für eine Vollmacht nicht zur Verfügung steht bzw. nicht damit belastet werden soll.

D. Hinweis auf Beratung / Schlussbemerkungen

Eine Beratung beim Abfassen einer Patientenverfügung und entsprechende Bezeugung durch eine fachkundige Person oder eine Ärztin / einen Arzt ist nicht gesetzlich vorgeschrieben. Sie wird aber von der Bundesärztekammer, dem Bundesministerium der Justiz und allen medizin-ethischen Experten dringend empfohlen.

Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung

beraten lassen durch _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ und/oder

informiert bei/durch _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner hier getroffenen Entscheidungen voll bewusst. Ich habe diese Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.

Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs meiner Patientenverfügung bekannt.

Die folgende Aussage ist zur rechtlichen Absicherung der Ärztinnen / Ärzte bei einer unmittelbaren Befolgung Ihrer Patientenverfügung (z. B. dem Wunsch auf Schmerztherapie unter Inkaufnahme von Nebenwirkungen) zu empfehlen:

Insbesondere, soweit ich bestimmte medizinische Maßnahmen und Eingriffe wünsche, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

Gebührenerstattung von 24 Euro / Dringlichkeit

Ich erkläre mich bereit, nach Erhalt meiner erstellten Standard-Patientenverfügung (ggfs. mit Vollmachts-Formularen), einen Beitrag in Höhe von insgesamt _ _ _ _ _ Euro zu leisten. Darin sind 24 Euro zur Erstattung der Bearbeitungsgebühr enthalten (bei Aufträgen aus dem Ausland kommen noch bis zu fünf Euro Portokosten hinzu), der Rest soll als Spende gelten (Sie erhalten eine steuerabzugsfähige Bescheinigung).

Ich bitte um eine Reduzierung und habe einen geringeren Betrag als 24 Euro eingetragen.

Dringlichkeit zur Bearbeitung meiner Patientenverfügung
Normal  Eilig  Notfall

Bitte überprüfen Sie alle Angaben zur Sicherheit und ergänzen für evtl. Rückfragen Ihre Telefonnummer und/oder E-Mail-Adresse (für die Auftragsbestätigung). Wenn die fertige Patien­ten­ver­fü­gung an eine andere Adresse als die des Verfügenden geschickt werden soll (z. B. an eine Vertrauensperson, Hospizeinrichtung o. ä.), tragen Sie hier bitte die Anschrift ein. Die Patien­ten­ver­fü­gung wird an diese Anschrift gesandt:

Frau Herr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PLZ Ort: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Straße & Nr.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Vorwahl: _ _ _ _ _ Telefon: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (für eventuelle Rückfragen), E-Mail-Adresse: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (optional)

Nachricht / Begründung (für Gebührenreduzierung, Dringlichkeit):

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.